Patient nimmt Alendronat oder Prolia: Darf ich den Zahn ziehen?
Ja, mit Plan: Risikoprofil nach der S3-Leitlinie einordnen, antibiotisch abschirmen, atraumatisch extrahieren und speicheldicht verschließen. Mit Hinweisen zum Denosumab-Intervall und einem durchgerechneten Fall.
Im Anamnesebogen steht „Alendronat“ oder „Prolia-Spritze alle sechs Monate“, und der 46 ist nicht mehr zu halten. Viele schieben den Fall dann reflexhaft in die Kieferchirurgie, andere ziehen wie gewohnt und hoffen. Beides passt nicht zur Leitlinie. Hier steht, wie du das Risiko für eine Kiefernekrose in fünf Minuten einordnest, unter welchen Bedingungen du extrahierst und was bei Denosumab mit dem Zeitpunkt der nächsten Spritze ist.
Schritt 1: Das Risiko einordnen
Die deutsche S3-Leitlinie zur Antiresorptiva-assoziierten Kiefernekrose (AR-ONJ, AWMF 007-091) teilt die Patientinnen und Patienten in drei Risikoprofile ein. Entscheidend sind die Grunderkrankung und damit Dosis und Intervall, nicht der Handelsname.
| Profil | Typische Indikation | Typische Medikation | Nekroserate laut Leitlinie |
|---|---|---|---|
| niedrig | primäre Osteoporose | Alendronat, Risedronat oder Ibandronat als Tablette; Zoledronat 5 mg einmal jährlich i.v.; Ibandronat 3 mg alle drei Monate i.v.; Denosumab 60 mg alle sechs Monate s.c. (Prolia) | 0–0,5 %; Denosumab 60 mg 0,13–0,21 % |
| mittel | therapiebedingte oder sekundäre Osteoporose, Vorbeugung skelettbezogener Ereignisse | Zoledronat 4 mg alle sechs Monate; oder Osteoporose-Präparate plus Begleitfaktoren wie Methotrexat, Diabetes, Anämie | um 1 % |
| hoch | Knochenmetastasen, multiples Myelom | Zoledronat 4 mg oder Denosumab 120 mg alle vier Wochen, ggf. kombiniert mit Angiogenese- oder Tyrosinkinasehemmern | Bisphosphonate 1–21 %, Denosumab 2–5 % |
Innerhalb eines Profils verschieben weitere Faktoren das Risiko nach oben: lange Therapiedauer, Glukokortikoide, Chemotherapie, Angiogenesehemmer, Diabetes, Anämie, Dialyse und lokal Druckstellen unter der Prothese. Bisphosphonate lagern sich im Knochen ein, ihre Halbwertszeit liegt bei 10 bis 12 Jahren. Ein vor drei Jahren abgesetztes Alendronat zählt also weiter. Denosumab wirkt dagegen reversibel.
Diese Fragen klärst du vor dem Termin:
- Welcher Wirkstoff, wie gegeben? Tablette, Infusion oder Spritze, und in welchem Abstand.
- Warum? Osteoporose oder Tumorerkrankung. Im Zweifel den Verordner anrufen.
- Seit wann und wann zuletzt? Bei Denosumab brauchst du das Datum der letzten Spritze.
- Was läuft sonst? Kortison, Chemotherapie, Immunmodulatoren, Antikörper.
- Gab es schon eine Kiefernekrose?
Schritt 2: Extrahieren unter Kautelen
Notwendige zahnärztlich-chirurgische Eingriffe sind laut Leitlinie unter antiresorptiver Therapie keine Kontraindikation. Zähne mit eingeschränkter Prognose, die aber erhaltungswürdig sind, sollen dagegen nicht vorsorglich entfernt werden. Wenn der Zahn raus muss, gelten diese Regeln:
- Antibiotische Abschirmung: systemisch, ab dem Tag vor der Operation und bis die klinischen Zeichen einer Keimbelastung abgeklungen sind (Empfehlungsgrad A). Als orale Beispiele nennt die Leitlinie Amoxicillin 1 g 1-1-1, alternativ Clindamycin 0,6 g 1-1-1. Auch im zahnlosen Kieferabschnitt wird abgeschirmt.
- Atraumatisch arbeiten: lieber separieren als hebeln.
- Scharfe Knochenkanten glätten: modellierende Osteotomie, gegebenenfalls mit Alveolotomie.
- Primär plastisch decken: spannungsfrei und speicheldicht vernähen. Bei mittlerem und hohem Risiko schneidet der subperiostale Mukoperiostlappen besser ab als der epiperiostale. Auch bei niedrigem Risiko ist der primäre Verschluss der offenen Heilung vorzuziehen.
- Kost: flüssig oder passiert, solange die Wunde wenig belastbar ist.
Die S3-Leitlinie 007-091 hat den Stand 12/2018. Das AWMF-Register führt sie als seit mehr als fünf Jahren nicht aktualisiert und in Überarbeitung. Bis die Neufassung erscheint, bleibt sie die maßgebliche deutsche Grundlage. Die im Frühjahr 2026 aktualisierte S3-Leitlinie zu Implantaten unter Antiresorptiva (AWMF 083-026) bestätigt die Richtung: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit hohem Empfehlungsgrad, keine belastbare Evidenz für ein perioperatives Absetzen, keine Bestimmung von β-CTX.
Schritt 3: Pausieren oder nicht
Bisphosphonate
Für oder gegen eine Therapiepause vor dem Eingriff gibt die Leitlinie keine eindeutige Empfehlung. Dass eine Pause das Risiko senkt, ist nicht belegt. Wenn pausiert wird, entscheidet das der Verordner, nicht du. Den Beginn einer Osteoporosetherapie soll niemand wegen der Zahnsanierung hinauszögern.
Denosumab
Das Risiko besteht ab der ersten Spritze, verschwindet aber nach Absetzen: Nach sechs Monaten Pause nimmt die Leitlinie kein Risiko mehr an. Eine Pause von mindestens einer Gabe vor dem Eingriff wird diskutiert, belegt ist ihr Nutzen nicht. Praktisch heißt das: Der Eingriff gehört ans Ende des Injektionsintervalls, und den Termin der nächsten Spritze stimmst du mit der verordnenden Praxis ab. Eine australische Empfehlung legt die Extraktion an das Ende des Sechs-Monats-Intervalls und die nächste Spritze etwa einen Monat danach, wenn der Knochen heilt. Gleichzeitig warnt sie davor, Denosumab lange zu verzögern oder abzusetzen, weil dann Wirbelkörperfrakturen drohen. Dort ist auch ein Fall beschrieben, bei dem die Spritze zehn Tage nach der Extraktion gegeben wurde und eine Nekrose folgte.
Schritt 4: Nachkontrolle und Recall
Kontrolliere regelmäßig, bis die Schleimhaut vollständig geschlossen ist. Danach geht die Patientin in ein risikoadaptiertes Recall: alle zwölf Monate bei niedrigem, alle sechs Monate bei mittlerem und alle drei Monate bei hohem Risiko. Professionelle Mundhygiene und Instruktion gehören dazu. Den Verordner informierst du über den chirurgischen Eingriff.
Patientin, 71 Jahre, nimmt seit sechs Jahren Alendronat als Wochentablette wegen Osteoporose. Wegen einer rheumatoiden Arthritis bekommt sie zusätzlich Methotrexat. Damit liegt sie im mittleren Profil. Der 46 ist tief frakturiert und nicht erhaltungswürdig.
Plan: Rücksprache mit der Hausärztin, Alendronat läuft weiter. Amoxicillin 1 g 1-1-1 ab dem Vortag. Zahn separieren und einzeln entfernen, Septum und scharfe Ränder glätten, Mukoperiostlappen mobilisieren und speicheldicht vernähen. Weiche Kost, Kontrollen bis zum vollständigen Schleimhautschluss, das Antibiotikum endet erst, wenn keine Infektzeichen mehr bestehen. Danach Recall alle sechs Monate.
Gleicher Zahn, aber Prolia, letzte Spritze vor vier Monaten: Den Termin legst du in den fünften oder sechsten Monat und klärst mit der Praxis, die spritzt, wann die nächste Gabe kommt.
Unter Antiresorptiva wird gezogen, wenn es nötig ist, aber nie nebenbei: Antibiotikum ab dem Vortag, Kanten glätten, speicheldicht nähen und kontrollieren, bis die Schleimhaut zu ist.
Wie du die Risikoprofile im Alltag anwendest und was bei Implantaten und in der Parodontitistherapie gilt, findest du in den Caseside-Lektionen Antiresorptiva und das MRONJ-Risiko, Knochenantiresorptiva und Implantat, Parodontitis unter antiresorptiver Therapie, Wundverschluss und Nahttechnik und Der onkologische Patient vor Bestrahlung.
In Caseside56 Lektionen ChirurgieVon der einfachen Extraktion über Risikopatienten bis zu Komplikationen, jeweils mit Fall, Selbstcheck und Quellen.›Häufige Fragen
Muss Alendronat vor der Extraktion abgesetzt werden?
Nein, nicht routinemäßig. Die Leitlinie spricht sich weder für noch gegen eine Pause aus, weil ein Nutzen nicht belegt ist. Wenn überhaupt pausiert wird, entscheidet das die verordnende Ärztin.
Wann ist bei Prolia der beste Zeitpunkt für die Extraktion?
Gegen Ende des Sechs-Monats-Intervalls, also kurz bevor die nächste Spritze fällig wäre. Die Folgegabe stimmst du mit der Praxis ab, die spritzt. Eigenmächtig verschieben oder absetzen lassen solltest du sie nicht.
Gilt das auch, wenn das Bisphosphonat schon vor Jahren abgesetzt wurde?
Ja. Bisphosphonate bleiben über Jahre im Knochen, die Leitlinie nennt eine Halbwertszeit von 10 bis 12 Jahren. Die Patientin wird so behandelt, als liefe die Therapie noch.
Brauche ich vor der Extraktion einen CTX-Wert?
Nein. Die Leitlinie empfiehlt die Bestimmung nicht, und auch die aktualisierte Implantat-Leitlinie von 2026 rät davon ab.
Quellen
- Schiegnitz E, Al-Nawas B, Hoefert S, Otto S, Pautke C, Ristow O, Voss P, Grötz KA. S3-Leitlinie Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen (AR-ONJ). AWMF-Registernummer 007-091, Stand 12/2018. register.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Leitlinienreport zur S3-Leitlinie 007-091 Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen (AR-ONJ), Stand 12/2018, mit Hinweis „Leitlinie wird zur Zeit überarbeitet“. register.awmf.org
- Zahnärztliche Mitteilungen. Leitlinie zur Implantatversorgung unter Antiresorptiva aktualisiert (S3-Leitlinie AWMF 083-026). zm online, 08.05.2026. zm-online.de
- Goss AN. Osteonecrosis of the jaw and denosumab. Aust Prescr 2022;45(6):208–209. doi:10.18773/austprescr.2022.066
Eine Woche lang täglich eine Lektion in dein Postfach. Dieselben Inhalte wie in der App, die erste kommt noch heute.
Zum Newsletter Kostenlos und jederzeit abbestellbar.Weiterlesen
Lehrmaterial für die zahnmedizinische Aus- und Weiterbildung, keine Handlungsanweisung für den Einzelfall. Maßgeblich sind die jeweils geltenden Leitlinien und die Fachinformation des verwendeten Präparats.