Patient nimmt Eliquis oder Xarelto: Absetzen vor der Extraktion oder nicht?
Bei der einfachen Extraktion bleiben DOAK, Marcumar und ASS in der Regel. Was die S3-Leitlinie zu Timing, INR, dualer Plättchenhemmung und lokaler Blutstillung sagt, mit Beispiel.
Auf dem Anamnesebogen steht „Eliquis morgens und abends“, die 46 muss raus, und der Patient fragt am Telefon, ob er die Tablette vorher weglassen soll. Die kurze Antwort für die einfache Extraktion lautet: in der Regel nein. Hier steht, was die deutsche S3-Leitlinie und die aktuelle schottische Leitlinie für DOAK, Marcumar und Plättchenhemmer sagen, wie du den Termin legst und womit du die Alveole versorgst.
Erst klären: welches Mittel, warum und wie groß der Eingriff ist
Vor der Planung brauchst du den Wirkstoff und die Einnahmezeiten, den Grund für die Gerinnungshemmung (Vorhofflimmern, Stent, Thrombose, Klappe) und eine ehrliche Einschätzung des Eingriffs. Die deutsche Leitlinie unterscheidet einfache Eingriffe im komprimierbaren Bereich von Eingriffen mit höherem Blutungsrisiko. Die schottische Leitlinie (SDCEP, 2022) zählt einfache Extraktionen von ein bis drei Zähnen mit begrenzter Wundfläche zum niedrigen Risiko, komplexe Extraktionen und Lappenoperationen zum höheren Risiko.
Die S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung“ (AWMF 083-018) hat den Stand August 2017 und war bis August 2020 gültig. Laut AWMF wird sie überarbeitet. Eine neuere deutsche Fassung haben wir bei der Recherche nicht gefunden. Bis eine neue Fassung erscheint, bleibt sie die deutsche Referenz zum Thema.
Was die Leitlinie je Wirkstoffgruppe sagt
| Gruppe | Einfacher Eingriff | Höheres Blutungsrisiko |
|---|---|---|
| ASS als Monotherapie | weiterführen (Sekundärprophylaxe: Empfehlungsgrad A) | weiterführen, lokale Blutstillung |
| Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor allein | sollte weitergeführt werden | Behandlung durch Spezialisten oder Fachklinik erwägen |
| Duale Plättchenhemmung | nicht ohne hausärztliche Rücksprache absetzen | elektive Eingriffe verschieben, bis die duale Therapie nicht mehr nötig ist |
| Phenprocoumon, Warfarin | weiterführen, INR 24–48 h vorher | Spezialist oder Fachklinik erwägen, auch stationär |
| Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran | sollte weitergeführt werden, Eingriff kurz vor der nächsten Einnahme | nicht früher als 12–24 h nach der letzten Einnahme |
Bei Dabigatran gibt es ein Sondervotum der DGMKG: Die Therapie kann für einen Tag unterbrochen oder weitergeführt werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion verlangt die Leitlinie für Dabigatran einen längeren Abstand.
Schritt 1: Den Termin richtig legen
Für die DOAK empfiehlt die Leitlinie, den Eingriff kurz vor die nächste reguläre Einnahme zu legen, also ans Ende des Dosierungsintervalls. Ist die Blutung gestillt, nimmt der Patient die nächste Dosis direkt danach. Die SDCEP-Leitlinie geht beim niedrigen Risiko noch einen Schritt pragmatischer vor: keine Dosis auslassen oder verschieben, Termin früh am Tag. Bei höherem Risiko rät sie, die Morgendosis von Apixaban oder Dabigatran (zweimal täglich) wegzulassen und die Morgendosis von Rivaroxaban oder Edoxaban (einmal täglich) zu verschieben. Die verschobene Dosis darf frühestens vier Stunden nach gesicherter Blutstillung genommen werden.
Unter Marcumar bestimmst du den INR 24 bis 48 Stunden vor dem Eingriff. Er soll im unteren therapeutischen Bereich liegen. Ein INR über 4 gilt in der deutschen Leitlinie als inakzeptabel hohes Blutungsrisiko, SDCEP verschiebt den Eingriff ab einem INR von 4.
In der Fachinformation von Eliquis steht, Apixaban solle vor Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko mindestens 24 Stunden abgesetzt werden. Das gilt für alle Fachgebiete. Die zahnärztliche Leitlinie bewertet einfache Eingriffe im Mund wegen der guten lokalen Blutstillung anders. Wenn du von der Leitlinie abweichen willst oder der Patient unsicher ist, sprich mit der verordnenden Ärztin.
Schritt 2: Rücksprache, wenn sie nötig ist
Absetzen, Pausieren oder ein Bridging mit Heparin ordnest du nicht allein an. Unter dualer Plättchenhemmung verlangt die Leitlinie ausdrücklich die hausärztliche Rücksprache. Bei Clopidogrel und Prasugrel nennt sie das Aussetzen der Morgendosis nur, wenn Hausarzt oder Kardiologin ein kurzes Absetzen für vertretbar halten. Ein Bridging sieht die Leitlinie für typische Eingriffe unter Vitamin-K-Antagonisten nicht vor (Empfehlungsgrad A, die DGMKG hält beides für möglich). Vor größeren Eingriffen kann es sinnvoll sein. Diese Entscheidung trifft die behandelnde Ärztin.
Im Gespräch erklärst du, welcher Eingriff geplant ist und wie hoch du das Blutungsrisiko einschätzt. Frag nach, ob die Gerinnungshemmung noch indiziert ist. Bei dualer Therapie nach Stent ist das oft der entscheidende Punkt: Ist das Ende der dualen Phase absehbar, verschiebst du den elektiven Eingriff.
Schritt 3: Die Wunde versorgen
- Granulationsgewebe vollständig entfernen. Das soll laut Leitlinie immer erfolgen.
- Lokales Hämostyptikum einlegen, zum Beispiel Kollagen oder Gelatine. Für Fibrin- oder Histoacrylkleber ist weder ein Vor- noch ein Nachteil gegenüber anderen Maßnahmen belegt.
- Nähen. Die adaptierende Naht der Alveole kann das Nachblutungsrisiko senken.
- Aufbisstupfer. Kompression ist die einfachste und hoch wirksame Maßnahme.
- Tranexamsäure als Option. Unter Vitamin-K-Antagonisten kann eine Mundspülung mit 5%iger Tranexamsäure viermal täglich über zwei bis sieben Tage erwogen werden. Unter Plättchenhemmern kann sie ebenfalls positive Effekte haben.
Gib dem Patienten eine Nummer für den Notfall mit, auch außerhalb der Sprechzeit. Das fordert die Leitlinie mit Empfehlungsgrad A. Plane eine längere Nachbeobachtung in der Praxis ein, bevor du ihn gehen lässt.
Patient, 74 Jahre, Vorhofflimmern, Eliquis um 8 und um 20 Uhr. Geplant ist die Extraktion von 46, einwurzelig vorgeschädigt, kein Lappen. Das ist ein einfacher Eingriff im komprimierbaren Bereich. Du legst den Termin auf 7:30 Uhr, der Patient bringt die Morgentablette mit und nimmt sie nicht vor dem Termin. Nach der Extraktion kürettierst du die Alveole, legst ein Kollagenvlies ein, adaptierst die Wundränder mit einer Naht und lässt ihn auf einen Tupfer beißen. Steht die Blutung, nimmt er die Tablette noch in der Praxis. Er bekommt die Notfallnummer und einen Kontrolltermin. Wären drei Molaren mit Osteotomie geplant gewesen, hättest du vorher mit dem Hausarzt über den Zeitpunkt der letzten Einnahme gesprochen.
Bei der einfachen Extraktion bleibt das Antikoagulans, du verschiebst den Termin ans Ende des Dosierungsintervalls und stillst die Blutung lokal.
Wie du die Blutungsanamnese strukturiert erhebst und was bei einer Nachblutung zu tun ist, steht in den Caseside-Lektionen Der Patient unter Antikoagulation, Blutungsanamnese vor dem Eingriff, Nachblutung nach der Extraktion, Wundverschluss und Nahttechnik und Der Patient unter oraler Antikoagulation.
In Caseside56 Lektionen ChirurgieVon der Anamnese über die einfache Extraktion bis zur Komplikation, jeweils mit Fall, Selbstcheck und Quellen.›Häufige Fragen
Muss ich unter DOAK vorher Gerinnungswerte bestimmen?
Die Leitlinie fordert die präoperative Laborbestimmung für Vitamin-K-Antagonisten, also den INR. Für die DOAK beschreibt sie den zeitlichen Abstand zur letzten Einnahme als Steuergröße, keinen Laborwert.
Der Patient hat die Tablette schon selbst abgesetzt. Was jetzt?
Frag nach, seit wann und ob das mit dem Arzt abgesprochen war. Eine eigenmächtige Pause verlängert die Zeit ohne Schutz vor Thrombose oder Schlaganfall. Nach dem Eingriff soll die nächste Einnahme laut Leitlinie unmittelbar erfolgen, sobald keine Blutung mehr besteht. Informiere die verordnende Ärztin.
Kann ich Tranexamsäure selbst verordnen?
Die deutsche Leitlinie nennt die 5%ige Mundspülung als Möglichkeit unter Vitamin-K-Antagonisten und Plättchenhemmern. Die schottische Leitlinie rät der Zahnarztpraxis davon ab, sie selbst zu verschreiben, und sieht sie nur als Ergänzung zu lokalen Maßnahmen, wenn eine Ärztin sie verordnet hat. Für die meisten einfachen Extraktionen reichen Naht, Hämostyptikum und Kompression.
Wann gehört der Patient in die Klinik?
Bei größeren Eingriffen unter Antikoagulation und bei dualer oder Dreifachtherapie sollte laut Leitlinie eine stationäre Behandlung geplant werden. Das gilt auch, wenn eine Nachblutung lange anhält oder stark ist.
Quellen
- Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). S3-Leitlinie Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung, Langversion, AWMF-Registernummer 083-018, Stand August 2017, gültig bis August 2020 (in Überarbeitung). register.awmf.org
- Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP). Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Dental Clinical Guidance, 2nd edition, 2022. sdcep.org.uk
- Fachinformation Eliquis® 2,5 mg Filmtabletten (Apixaban), Stand April 2025, Abschnitt 4.4. fachinfo.de
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Lehrmaterial für die zahnmedizinische Aus- und Weiterbildung, keine Handlungsanweisung für den Einzelfall. Maßgeblich sind die jeweils geltenden Leitlinien und die Fachinformation des verwendeten Präparats.