Endokarditisprophylaxe beim Zahnarzt: wer sie braucht, welches Antibiotikum, wie viel
Hochrisikogruppen nach ESC 2023, welche Eingriffe eine Prophylaxe brauchen und welche nicht, Dosistabelle für Erwachsene und Kinder, Alternativen bei Penicillinallergie und was bei vergessener Gabe gilt.
Auf dem Anamnesebogen ist „künstliche Herzklappe“ angekreuzt, der Patient sitzt schon im Stuhl, und geplant ist eine Extraktion. Jetzt musst du schnell wissen, ob er ein Antibiotikum braucht, welches und wie viel. Hier steht, wer nach der ESC-Leitlinie 2023 zur Hochrisikogruppe gehört, bei welchen Eingriffen die Prophylaxe nötig ist, die Dosen für Erwachsene und Kinder und was du tust, wenn die Tablette vergessen wurde.
Schritt 1: Gehört der Patient zur Hochrisikogruppe?
Eine Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Risikoeingriffen empfiehlt die ESC (Klasse I) bei:
- früherer infektiöser Endokarditis
- chirurgisch eingesetzter Herzklappenprothese oder jedem Material, das zur Klappenrekonstruktion verwendet wurde
- kathetergestützt implantierter Aorten- oder Pulmonalklappe, also auch nach TAVI
- unbehandeltem zyanotischem angeborenem Herzfehler und nach Operation oder Katheterverfahren mit palliativen Shunts, Conduits oder anderen Prothesen. Nach chirurgischer Korrektur ohne Restdefekt und ohne Klappenprothese gilt die Empfehlung nur für die ersten sechs Monate.
- ventrikulärem Unterstützungssystem (Kunstherz)
Erwogen werden sollte sie nach kathetergestützter Mitral- oder Trikuspidalklappenrekonstruktion (Klasse IIa). Nach Herztransplantation kann sie erwogen werden (IIb). Bei allen anderen Patienten mit niedrigem Risiko wird sie nicht empfohlen (Klasse III).
Rheumatische Herzerkrankung, degenerative Klappenerkrankung, angeborene Klappenanomalien wie die bikuspide Aortenklappe, Herzschrittmacher und Defibrillatoren sowie die hypertrophe Kardiomyopathie zählen zum mittleren Risiko. Hier gibt es keine Routineprophylaxe, im Einzelfall kann sie erwogen werden. Der Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) weicht davon nicht ab und rät, bei dieser Abwägung Abwehrlage, Alter und das Ausmaß der zu erwartenden Bakteriämie zu berücksichtigen. Für Mund- und Zahnhygiene gelten bei mittlerem und hohem Risiko dieselben Regeln: zweimal täglich putzen, Kontrolle und professionelle Reinigung bei Hochrisikopatienten mindestens zweimal, sonst einmal im Jahr.
Schritt 2: Braucht der Eingriff eine Prophylaxe?
- Extraktionen
- oralchirurgische Eingriffe einschließlich Parodontalchirurgie, Implantation und Biopsie
- Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Region, auch Scaling und Wurzelkanalbehandlung
- invasive Eingriffe an bereits eingesetzten Implantaten
- Untersuchung
- Lokalanästhesie in nicht entzündeter Schleimhaut
- Röntgen
- Eingliedern herausnehmbarer Apparaturen, Kleben von Brackets
- Durchbruch von Milchzähnen
- Verletzungen von Lippe oder Mundschleimhaut
Die deutsche S2k-Leitlinie „Zahnsanierung vor Herzklappenersatz“ (AWMF 007-096, 2025) kennt zusätzlich eine mittlere Stufe. Bei invasiven Prozeduren sollte, bei moderaten Prozeduren kann eine Prophylaxe erfolgen. Moderat sind die meisten restaurativen Behandlungen. Eine Prophylaxe kommt dort in Frage, wenn du dabei an die Gingiva musst, etwa bei einer tiefen Füllung mit Matrize und Keil. Die Liste rechts im Kasten folgt der Einteilung dieser Leitlinie.
Schritt 3: Welches Antibiotikum, wie viel
Gegeben wird eine Einzeldosis 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff. Zielkeime sind orale Streptokokken.
| Situation | Wirkstoff | Erwachsene | Kinder |
|---|---|---|---|
| keine Penicillinallergie | Amoxicillin | 2 g oral | 50 mg/kg oral, max. 2 g |
| keine Penicillinallergie, Tabletteneinnahme nicht möglich | Ampicillin | 2 g i.m. oder i.v. | 50 mg/kg i.m. oder i.v., max. 2 g |
| Penicillinallergie ohne Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria | Cefalexin | 2 g oral | 50 mg/kg oral, max. 2 g |
| Penicillinallergie | Azithromycin oder Clarithromycin | 500 mg oral | 15 mg/kg oral, max. 500 mg |
| Penicillinallergie | Doxycyclin | 100 mg oral | unter 45 kg: 2,2 mg/kg; über 45 kg: 100 mg oral; Altersgrenze in der Fachinformation prüfen |
Als parenterale Alternative nennt die ESC Cefazolin oder Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. Statt Cefalexin geht jedes andere orale Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation in gleichwertiger Dosis. Cephalosporine scheiden aus, wenn auf Penicillin oder Ampicillin schon einmal Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria aufgetreten sind. Die Höchstdosen für Kinder stehen in der deutschen Pocket-Leitlinie der DGK. Für Kinder und Erwachsene mit angeborenem Herzfehler verweist diese auf die Leitlinie der Kinderkardiologie (DGPK).
Schwere und tödliche Nebenwirkungen sind laut ESC unter Amoxicillin extrem selten, unter Clindamycin aber häufig, vor allem durch Clostridioides-difficile-Infektionen. Die ESC empfiehlt Clindamycin deshalb nicht mehr. Die deutsche S2k-Leitlinie 007-096 sieht es ebenso kritisch. Steht auf einem älteren Ausweis noch Clindamycin, nimmst du bei Penicillinallergie eine der Alternativen aus der Tabelle.
Schritt 4: Wenn die Tablette vergessen wurde
Die ESC-Leitlinie sagt dazu nichts. Die American Heart Association schreibt in ihrem Statement von 2021: Wurde die Prophylaxe versehentlich nicht vorher gegeben, kann sie bis zu zwei Stunden nach dem Eingriff nachgeholt werden. Nimmt der Patient gerade ohnehin ein Antibiotikum, wählst du für die Prophylaxe eine andere Wirkstoffklasse. Elektive Eingriffe verschiebst du nach einer Antibiotikakur nach Möglichkeit um mindestens zehn Tage.
Schritt 5: Dokumentation und Ausweis
In die Karteikarte gehören die Risikogruppe und woher du sie kennst (Arztbrief, Ausweis, Rücksprache), das Präparat mit Dosis, die Uhrzeit der Einnahme und der Eingriff. Viele Patienten haben einen Endokarditis-Ausweis, die Deutsche Herzstiftung gibt ihn kostenlos ab. Lass ihn dir zeigen und kopiere ihn in die Akte. Die DGK wünscht sich, dass kardiologische Abteilungen die Prophylaxe-Empfehlung in ihre Arztbriefe schreiben, und die S2k-Leitlinie 007-096 empfiehlt, die kardiale Vorgeschichte an die Zahnarztpraxis weiterzugeben. Fehlt beides und ist die Lage unklar, rufst du die Kardiologin an.
Patient, 74 Jahre, TAVI vor drei Jahren, 36 muss extrahiert werden. Er gehört zur Hochrisikogruppe. Im Ausweis steht eine Penicillinallergie mit Nesselsucht, also kein Cephalosporin. Er bekommt 500 mg Azithromycin 45 Minuten vor dem Eingriff. In der Akte: „TAVI 2023 laut Ausweis, Penicillinallergie (Urtikaria), Azithromycin 500 mg p.o. um 9:15 Uhr, Extraktion 36 um 10:00 Uhr.“
Mädchen, 7 Jahre, 22 kg, mit operiertem Herzfehler und Conduit, Extraktion eines Milchmolaren. 50 mg/kg ergeben 1.100 mg Amoxicillin als Saft, die Höchstdosis von 2 g ist nicht erreicht.
Prophylaxe gibt es bei Hochrisikopatienten vor Eingriffen an Gingiva, Wurzelspitze oder Knochen, als Einzeldosis 30 bis 60 Minuten vorher, und Clindamycin gehört nicht mehr dazu.
Mehr zur kardialen Anamnese und zu Notfällen rund um Antibiotika findest du in den Caseside-Lektionen Herzerkrankung und Endokarditisprophylaxe, Herzfehler und Endokarditisprophylaxe für Kinder, Anaphylaxie auf Lokalanästhetikum oder Antibiotikum und Parodontitis und kardiovaskuläre Erkrankungen.
In Caseside56 Lektionen ChirurgieVon der einfachen Extraktion über Risikopatienten bis zu Komplikationen, jeweils mit Fall, Selbstcheck und Quellen.›Häufige Fragen
Braucht ein Patient mit Herzschrittmacher eine Prophylaxe?
Nicht routinemäßig. Schrittmacher und Defibrillatoren zählen zum mittleren Risiko. Dort entscheidest du im Einzelfall, gute Mundhygiene und regelmäßige Kontrollen stehen im Vordergrund.
Und bei bikuspider Aortenklappe oder degenerativer Klappenerkrankung ohne Operation?
Angeborene Klappenanomalien wie die bikuspide Klappe und nicht-rheumatische degenerative Klappenerkrankungen gehören ebenfalls zum mittleren Risiko. Eine Routineprophylaxe ist nicht vorgesehen.
Braucht ein Hochrisikopatient auch zur PZR ein Antibiotikum?
Ja, wenn dabei Gingiva manipuliert oder subgingival gereinigt wird. Die ESC zählt Scaling ausdrücklich zu den Risikoeingriffen. Bei Hochrisikopatienten mit Implantaten soll die professionelle Reinigung mindestens zweimal im Jahr stattfinden, bei gegebener Indikation unter Antibiotikaschutz.
Was gilt bei mehreren Behandlungsterminen kurz hintereinander?
Vorgesehen ist jeweils eine Einzeldosis vor dem Risikoeingriff. Die AHA empfiehlt, den nächsten Termin nach Möglichkeit erst zehn Tage nach der letzten Antibiotikagabe zu legen.
Quellen
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023;44(39):3948–4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
- Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung. ESC Pocket Guidelines: Leitlinien für das Management von Endokarditis, Version 2023. Grünwald: Börm Bruckmeier 2023. leitlinien.dgk.org
- de Waha S, Abdel-Wahab M, Al-Nawas B, Buerke M, Flachskampf FA, Huntgeburth M et al. Kommentar zu den Leitlinien 2023 der ESC zur infektiösen Endokarditis. Kardiologie 2024;18(6):447–457. doi:10.1007/s12181-024-00704-w
- Ritschl LM, Deppe H, Wolff KD et al. S2k-Leitlinie Zahnsanierung vor Herzklappenersatz. AWMF-Registernummer 007-096, Version 3.0, Stand 31.03.2025, gültig bis 30.03.2030. register.awmf.org
- Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone DC, Kazi DS et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;143(20):e963–e978. doi:10.1161/CIR.0000000000000969
- Deutsche Herzstiftung. Neue Informationen zu Endokarditis (Endokarditis-Ausweis). zm online, 10.09.2019. zm-online.de
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Lehrmaterial für die zahnmedizinische Aus- und Weiterbildung, keine Handlungsanweisung für den Einzelfall. Maßgeblich sind die jeweils geltenden Leitlinien und die Fachinformation des verwendeten Präparats.