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Bisphosphonate — die Abklärung vor Therapiebeginn
Schritt 1 · Lernziel
Was du danach erklären kannst
Schritt 2 · Ausgangslage
Der Brief, der auf deinem Tisch landet
Eine 68-jährige Patientin bringt ein Schreiben ihrer Onkologin mit. Vor Beginn einer geplanten Therapie mit Zoledronat wird um zahnärztliche Abklärung und gegebenenfalls Sanierung gebeten. Die Patientin war zwei Jahre nicht beim Zahnarzt und trägt eine Oberkiefer-Teilprothese.
Solche Schreiben bekommst du im ersten Jahr regelmäßig, und sie sehen harmloser aus, als sie sind. Was du hier machst, entscheidet darüber, wie riskant die nächsten Jahre für diese Patientin werden.
Alles, was du heute tust, ist gewöhnliche Zahnmedizin. Nach dem ersten Zyklus wird derselbe Eingriff zu einer Risikoabwägung mit möglichen Folgen, die Jahre bleiben.
Schritt 3 · Kernwissen
Warum ausgerechnet der Kiefer
Antiresorptiva hemmen die Osteoklasten und bremsen damit den Knochenumbau. Bei Osteoporose und bei Knochenmetastasen ist genau das erwünscht.
Der Kieferknochen ist dabei besonders exponiert: Er hat einen hohen Umbauumsatz, liegt nur unter dünner Mukosa und steht über den Parodontalspalt in dauerndem Kontakt mit der Mundflora.
Der Auslöser ist meist nicht das Medikament allein, sondern ein dentoalveolärer Eingriff oder ein schon bestehender entzündlicher Prozess.
- Bisphosphonate oral, etwa Alendronat oder Risedronat
- Bisphosphonate intravenös, etwa Zoledronat oder Pamidronat
- Denosumab, ein RANKL-Antikörper
- Antiangiogene Substanzen aus der Onkologie
Die deutsche Leitlinie fasst diese Gruppe unter Antiresorptiva-assoziierter Kiefernekrose zusammen, kurz AR-ONJ. International findest du dieselbe Entität als MRONJ.
Schritt 4 · Risiko einordnen
Osteoporose oder Onkologie — das ist die Frage
Bevor du irgendetwas planst, musst du wissen, warum das Medikament gegeben wird. Die beiden Indikationen liegen im Risiko weit auseinander.
Zahlen nach Taylor et al. 2013, zitiert in der S3-Leitlinie AR-ONJ mit Evidenzgrad III. Für die orale Therapie errechnete eine schwedische Auswertung eine Inzidenz von rund einem Fall pro 1.445 Patiententherapiejahren (Ulmner et al. 2014).
- Lange Therapiedauer und hohe kumulative Dosis
- Begleitende Kortikosteroidtherapie
- Diabetes mellitus und Rauchen
- Unzureichende Mundhygiene und unbehandelte parodontale Entzündung
- Druckstellen durch schlecht sitzenden Zahnersatz
- Eine bereits durchgemachte Kiefernekrose
Schritt 5 · Die Abklärung
Was du dir ansiehst
Tipp die Punkte an, wenn du wissen willst, warum sie draufstehen.
Schritt 6 · Das Zeitfenster
Wie viel Zeit du eigentlich hast
Das Positionspapier der AAOMS formuliert es deutlich: Wenn die Grunderkrankung es zulässt, soll der Beginn der antiresorptiven Therapie verschoben werden, bis der Zahnstatus saniert ist.
Ein festes Intervall in Tagen nennen die Leitlinien nicht. Maßgeblich ist die abgeschlossene Wundheilung, nicht ein Datum im Kalender.
Die Entscheidung über eine Verschiebung triffst nicht du. Sie liegt beim verordnenden Arzt. Deine Aufgabe ist es, Befund und geschätzten Zeitbedarf so zu übermitteln, dass er überhaupt entscheiden kann.
Schritt 7 · Selbstcheck
Drei Fragen
Eine Patientin soll wegen Osteoporose orales Alendronat bekommen. Wie ordnest du ihr Risiko gegenüber einer hochdosierten intravenösen Gabe bei Knochenmetastasen ein?
Welche Faktoren erhöhen das Risiko zusätzlich?
Der Patient hat den ersten Zyklus bereits erhalten, ein Zahn ist nicht erhaltungswürdig. Was ändert sich dadurch?
Schritt 8 · Merksatz und Quellen
Das, was hängenbleiben soll
Quellen
- S3-Leitlinie „Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen (AR-ONJ)“, AWMF-Register-Nr. 007-091, Stand 12/2018. Federführung DGMKG, Koordination Grötz, Schiegnitz, Al-Nawas. Die Gültigkeit dieser Fassung ist abgelaufen, die Leitlinie befindet sich in Überarbeitung.
- Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws, 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022. DOI 10.1016/j.joms.2022.02.008
- S3-Leitlinie „Zahnimplantate bei medikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva“, AWMF-Register-Nr. 083-026, für die implantologische Versorgung dieser Patienten.
Beantworte zuerst beide Fragen dieses Schritts.
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