Steigerungssatz über 2,3 begründen: Formulierungen, die halten

Der Patient ruft an: Seine Beihilfe hat die Rechnung für die dreiflächige Kompositfüllung an 46 gekürzt. Auf der Rechnung steht Faktor 3,0 und als Begründung „erhöhter Zeitaufwand“. Die Behandlung war wirklich schwierig, nur steht das nirgends. Hier steht, was die GOZ von einer Begründung verlangt, welche Formulierungen Erstattungsstellen zurückweisen und wie eine Begründung aussieht, die hält.

Was die GOZ verlangt

§ 5 GOZ gibt den Rahmen vor: Die Gebühr liegt zwischen dem Einfachen und dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb dieses Rahmens bestimmst du sie nach billigem Ermessen, und zwar nach der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie den Umständen bei der Ausführung. Der 2,3-fache Satz bildet die durchschnittliche Leistung ab. Darüber darfst du nur gehen, wenn Besonderheiten dieser Kriterien es rechtfertigen. Unterdurchschnittliche Leistungen sind niedriger zu berechnen.

§ 10 Absatz 3 GOZ regelt die Form. Liegt die Gebühr über dem 2,3-fachen Satz, musst du das schriftlich begründen, bezogen auf die einzelne Leistung, verständlich und nachvollziehbar für den Zahlungspflichtigen. Auf Verlangen musst du die Begründung näher erläutern. Die Begründung gehört auf die Rechnung, denn erst eine Rechnung nach den Vorgaben der GOZ macht die Vergütung fällig.

Die drei Kriterien und was dahinter stehen kann

Die Kriterien stehen gleichberechtigt nebeneinander und gehen ineinander über. Was schwierig ist, dauert oft auch länger. Du musst also nicht jedes Kriterium einzeln abarbeiten. Die Begründung muss aber zeigen, welches konkret vorlag.

Was Erstattungsstellen beanstanden

Beihilfestellen und private Versicherer lesen die Begründung genau. Das VG München hat in einem von der BZÄK dokumentierten Verfahren (Az. M 17 K 17.5823) eine ganze Reihe von Begründungen nicht gelten lassen. Das Gericht verlangte, dass die Besonderheit in der Person des Patienten liegt und vom Großteil der Fälle abweicht.

• Übliche zahnärztliche Standards wie langsames Injizieren oder minimalinvasives Präparieren.
• Die Lage des Zahns, etwa Seitenzahn oder Nähe zur Kieferhöhle, und tiefe Kavitäten.
• Allgemein bekannte Umstände wie Restfeuchtigkeit, Nebenkanäle oder Speichelfluss, wenn sie nicht konkret am Patienten belegt sind.
• Digitale Röntgentechnik, weil sie inzwischen üblich ist.
• Pauschale, formelhafte Angaben ohne Bezug zum Einzelfall.

Anerkannt hat das Gericht dagegen eine Position, bei der ein konkreter Befund genannt war: Sulkusfluid. Die BZÄK stellt in ihrer Stellungnahme stärker auf die einzelne Leistung ab und verweist auf ein Urteil des OLG Düsseldorf vom 24.06.2025 (Az. 13 U 19/24), das auch besonders aufwendige Techniken und Verfahren als Umstand bei der Ausführung anerkennt. Für die Praxis heißt das: Wer einen patientenbezogenen Befund nennen kann, steht am sichersten.

Ebenfalls problematisch ist ein Faktor, der unabhängig vom Fall bei allen Leistungen gleich gesetzt wird. Die BZÄK bewertet die durchgängige Anwendung eines erhöhten Satzes ohne Bezug zu den Kriterien als Verstoß gegen die GOZ.

Schwache und tragfähige Begründungen

Die folgenden Formulierungen sind selbst formulierte Beispiele, keine geprüften Textbausteine. Sie zeigen das Prinzip: Kriterium plus konkreter Befund an diesem Patienten.

Stichworte reichen nach dem BZÄK-Kommentar in der Regel aus. Eine Gesamtbegründung für die ganze Sitzung genügt nur, wenn ein Kriterium tatsächlich alle Leistungen gleich betroffen hat, zum Beispiel ein Würgereiz, der jede Leistung erschwert. Die bloße Wiederholung des Kriteriums ohne Befund genügt nie.

Wenn 3,5 nicht reicht: die Vereinbarung nach § 2 GOZ

Über den 3,5-fachen Satz kommst du nur mit einer abweichenden Vereinbarung. Sie muss nach persönlicher Absprache im Einzelfall vor der Leistung schriftlich getroffen werden. Hinein gehören Nummer und Bezeichnung der Leistung, der vereinbarte Steigerungssatz, der sich daraus ergebende Betrag und die Feststellung, dass eine Erstattung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Patient bekommt einen Abdruck.

• Punktzahl und Punktwert lassen sich nicht abweichend vereinbaren, nur der Faktor.
• Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer solchen Vereinbarung abhängig gemacht werden.
• Eine Begründung musst du bei vereinbartem Faktor nur auf Verlangen liefern, und nur soweit das Überschreiten auch ohne Vereinbarung gerechtfertigt gewesen wäre.

Eine Begründung hält, wenn jemand, der nicht dabei war, daraus erkennt, was bei diesem Patienten an diesem Zahn anders war als sonst.

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