Was muss in die Karteikarte? Aufklärung und Dokumentation im Praxisalltag
Mündlich aufklären, den Inhalt des Gesprächs eintragen, nichts überschreiben und zehn Jahre aufbewahren. Was die §§ 630c bis 630h BGB verlangen, mit drei Muster-Einträgen für Extraktion, Ablehnung und Röntgen.
Der Wurzelrest 46 soll raus, die Patientin hat den Aufklärungsbogen unterschrieben, und die Chefin sagt im Vorbeigehen: „Schreib die Aufklärung ordentlich rein.“ In der Karteikarte steht bisher „Ext. 46, LA“. Hier steht, was das Patientenrechtegesetz im BGB verlangt, was davon in die Karteikarte gehört und wie Einträge aussehen, die im Streitfall tragen. Mit drei Mustern zum Anpassen.
Was das Gesetz verlangt
Die §§ 630a bis 630h BGB regeln den Behandlungsvertrag. Für den Alltag am Stuhl sind sechs Paragrafen wichtig.
| Paragraf | Inhalt | Was du tust |
|---|---|---|
| § 630c | Informationspflichten: Diagnose, voraussichtliche Entwicklung, Therapie, Verhalten danach | Befund und Plan verständlich erklären. Bei Kosten, die die Kasse nicht sicher übernimmt, vorher in Textform informieren |
| § 630d | Einwilligung vor jeder Maßnahme, jederzeit formlos widerrufbar | Einwilligung notieren, Widerruf auch |
| § 630e | Aufklärung: mündlich, rechtzeitig, verständlich, mit Alternativen | Gespräch führen, Bogen nur ergänzend, Kopie aushändigen |
| § 630f | Dokumentation zeitnah, Änderungen erkennbar, 10 Jahre aufbewahren | Am selben Tag eintragen, nichts überschreiben |
| § 630g | Einsicht in die Akte, erste Abschrift kostenlos | Auf Verlangen unverzüglich ermöglichen |
| § 630h | Beweislast bei Aufklärungs- und Dokumentationsfehlern | So dokumentieren, dass es ein Dritter nachvollziehen kann |
Die Aufklärung: was das Gespräch leisten muss
§ 630e Abs. 1 nennt die Inhalte: Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken, außerdem Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten. Auf Alternativen musst du hinweisen, wenn mehrere gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen. Bei einem Wurzelrest heißt das zum Beispiel, auch über das Belassen mit Kontrolle zu sprechen, wenn das vertretbar ist.
Abs. 2 regelt die Form. Die Aufklärung erfolgt mündlich, durch dich oder eine Person mit der Ausbildung, die für die Maßnahme nötig ist. Eine ZFA kann dir also nicht die Aufklärung für eine Extraktion abnehmen. Ergänzend darfst du auf Unterlagen verweisen, die der Patient in Textform erhält. Ein unterschriebener Bogen ersetzt das Gespräch nicht. Die Aufklärung muss so rechtzeitig kommen, dass die Patientin wohlüberlegt entscheiden kann. Eine feste Frist nennt das Gesetz nicht. Bei planbaren Eingriffen ist ein eigener Termin vor dem Eingriff der sichere Weg, wie im ersten Muster unten. Alles, was die Patientin im Zusammenhang mit Aufklärung oder Einwilligung unterschreibt, bekommt sie als Abschrift.
Nach § 630h Abs. 2 musst du beweisen, dass du ordnungsgemäß aufgeklärt hast und die Einwilligung vorlag. Und nach Abs. 3 gilt: Was an medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahmen nicht dokumentiert ist, gilt als nicht getroffen. Der Bogen in der Akte belegt, dass es einen Bogen gab. Was im Gespräch gesagt wurde, belegt dein Eintrag.
Was in die Karteikarte gehört
§ 630f Abs. 2 verlangt alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Befunde, Therapien und Eingriffe mit ihren Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe kommen in die Akte. Der Kommentar der Bundeszahnärztekammer zur Musterberufsordnung wird konkreter und zählt unter anderem auf: Beschwerden, Verdachtsdiagnosen, Medikation, Zwischenfälle, Röntgenbefunde, Warnhinweise an den Patienten bei Abbruch der Behandlung, Überweisungsempfehlungen und Wiedereinbestellungen. Er hält ausdrücklich fest, dass sich die Dokumentation nicht auf Abrechnungskürzel beschränken soll.
Eingetragen wird im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung. Änderungen und Berichtigungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und sichtbar ist, wann geändert wurde. Das gilt auch elektronisch. Die BZÄK rät mit Verweis auf ein BGH-Urteil von 2021, nur Software zu nutzen, die nachträgliche Änderungen kenntlich macht. Fällt dir abends noch etwas ein, schreibst du einen Nachtrag mit aktuellem Datum, statt den Eintrag vom Vormittag umzuschreiben.
Drei Muster-Einträge
Die eckigen Klammern füllst du mit dem, was du tatsächlich besprochen und getan hast. Ein Muster ersetzt nicht den Inhalt, es hilft nur, nichts zu vergessen.
05.03.2026: Befund 46 Wurzelrest, nicht erhaltungswürdig, weil [Begründung]. Röntgen siehe Eintrag. Aufklärung mündlich durch ZÄ [Name], ca. [Minuten] min: Diagnose, Ablauf der Extraktion, Alternativen [z. B. Belassen mit Kontrolle], Risiken [jedes besprochene Risiko einzeln], Verhalten nach dem Eingriff, Möglichkeiten zum Lückenschluss und deren Kosten. Fragen der Pat.: [Frage und Antwort]. Aufklärungsbogen ergänzend ausgehändigt, Kopie mitgegeben. Pat. möchte Termin zur Extraktion.
12.03.2026: Pat. bestätigt Einwilligung, keine neuen Fragen, Anamnese aktualisiert [Änderungen oder „unverändert“]. LA [Präparat, Menge, Technik, Charge]. Extraktion 46 [Verlauf, Besonderheiten]. Verhaltenshinweise mündlich und schriftlich. WV [Datum].
Diagnose 36 [z. B. irreversible Pulpitis]. Empfohlen: [Maßnahme]. Aufgeklärt über die Folgen ohne Behandlung [konkret benannte Folgen] und über die Alternativen [Alternativen]. Pat. hat die Erklärung nach eigener Aussage verstanden und lehnt die Behandlung derzeit ab, Grund: [Grund, falls genannt]. Hinweis: bei [Warnzeichen] sofort Vorstellung. Neuer Termin angeboten für [Datum], [angenommen / abgelehnt].
Rechtfertigende Indikation: ZÄ [Name, Fachkunde], [Datum, Uhrzeit]. Fragestellung: [z. B. periapikaler Befund 46, Wurzelreste]. Frage nach Schwangerschaft: [Antwort]. Aufnahme: [Zahnfilm 46 / OPG], [Datum, Uhrzeit], Expositionsangaben [aus dem Gerät oder der Röntgensoftware]. Befund: [Befund].
Das Röntgenmuster folgt § 85 Strahlenschutzgesetz. Die Aufzeichnung muss Angaben zur rechtfertigenden Indikation und deren Zeitpunkt, Zeitpunkt und Art der Aufnahme, Angaben zur Exposition und den Befund enthalten. Fehlende Indikation und fehlende Auswertung nennt die KZV Berlin als häufige Fehler.
Aufbewahren, Einsicht, Herausgabe
- Behandlungsakte: zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB), soweit andere Vorschriften nichts anderes bestimmen.
- Röntgenaufzeichnungen und Bilder: bei Erwachsenen zehn Jahre, bei Minderjährigen bis zum vollendeten 28. Lebensjahr (§ 85 Abs. 2 StrlSchG).
- Einsicht: auf Verlangen unverzüglich und in die vollständige Akte. Die erste Abschrift ist kostenlos (§ 630g BGB).
- Originalaufnahmen: Gibst du sie heraus, notierst du Datum, Empfänger und Zweck. Bei digitaler Übermittlung dokumentierst du auch diese.
Der Bogen beweist, dass es einen Bogen gab, und erst dein Eintrag beweist, was im Gespräch gesagt wurde.
Wie die Aufklärung je nach Eingriff aussieht, steht in den Caseside-Lektionen Aufklärung vor der Extraktion, Aufklärung vor der Kompositfüllung, Aufzeichnungs- und Dokumentationspflicht, Wenn Patienten das Röntgen ablehnen und Wer darf für das Kind entscheiden.
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Reicht ein unterschriebener Aufklärungsbogen?
Nein. § 630e Abs. 2 BGB verlangt eine mündliche Aufklärung. Auf Unterlagen in Textform darfst du ergänzend Bezug nehmen. Der Bogen ist ein Indiz, dass aufgeklärt wurde, der Inhalt des Gesprächs gehört in deinen Eintrag.
Darf ich einen Eintrag nachträglich korrigieren?
Ja, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und sichtbar ist, wann die Änderung gemacht wurde (§ 630f Abs. 1 BGB). Überschreiben ohne Spur ist unzulässig, und Zweifel an der Ursprünglichkeit der Akte gehen zu deinen Lasten.
Der Patient will seine Röntgenbilder mitnehmen. Muss ich sie herausgeben?
Er hat Anspruch auf Einsicht und Abschriften der Akte (§ 630g BGB) und auf Wunsch auf eine Abschrift der Röntgenaufzeichnungen (§ 85 Abs. 3 StrlSchG). Gibst du Originale heraus, dokumentierst du Datum, Empfänger und Zweck.
Muss ich über Kosten aufklären?
Ja, wenn du weißt oder Anhaltspunkte hast, dass die Kasse die Kosten nicht vollständig übernimmt. Dann informierst du vor Beginn der Behandlung in Textform über die voraussichtlichen Kosten (§ 630c Abs. 3 BGB).
Quellen
- Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), §§ 630c bis 630h. § 630c, § 630d, § 630e, § 630f, § 630g, § 630h (gesetze-im-internet.de)
- Gesetz zum Schutz vor der schädlichen Wirkung ionisierender Strahlung (Strahlenschutzgesetz – StrlSchG), § 85 Aufzeichnungs-, Aufbewahrungs- und behördliche Mitteilungspflichten. gesetze-im-internet.de
- Bundeszahnärztekammer. Kommentar zur Musterberufsordnung, § 12 Zahnärztliche Dokumentation. Abgerufen am 29.10.2026. bzaek.de
- Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin. Zahnärztliche Dokumentation. Vortragsfolien, Dateistand 11.02.2026. kzv-berlin.de
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