Weisheitszahn: selbst entfernen oder überweisen?

Das OPG hängt am Bildschirm, der 38 steht schräg im Knochen, die Patientin hatte zweimal eine Perikoronitis, und die Chefin fragt: „Machst du den?“ Ob du Ja sagst, hängt vor allem an der Nähe zum Nerv und an deiner Routine mit Osteotomien. Vorher klärst du, ob der Zahn überhaupt raus muss. Hier steht, wie du das in der Praxis abklopfst, was in die Aufklärung gehört und wann die Koronektomie eine Option ist.

Schritt 1: Ist die Entfernung überhaupt indiziert?

Die S2k-Leitlinie „Operative Entfernung von Weisheitszähnen“ (AWMF 007-003) nennt als Indikationen unter anderem:

• akute oder chronische Infektion (Dentitio difficilis)
• nicht restaurierbare Karies oder nicht behandelbare Pulpitis
• nicht behandelbare periapikale Veränderungen
• Zysten oder Tumoren am Follikel
• Behandlung oder Begrenzung einer Parodontalerkrankung
• Störung einer kieferorthopädischen oder rekonstruktiven Behandlung

Belassen werden Weisheitszähne, wenn sie kieferorthopädisch eingeordnet oder prothetisch genutzt werden sollen. Belassen werden können sie, wenn eine spontane regelrechte Einstellung zu erwarten ist oder wenn ein tief verlagerter Zahn ohne krankhaften Befund nur mit hohem OP-Risiko zu entfernen wäre. Beim symptomfreien Zahn entscheidest du gemeinsam mit der Patientin.

Schritt 2: Das OPG auf Nervnähe lesen

Die Leitlinie verlangt ein Röntgenbild, auf dem der Zahn vollständig dargestellt ist. Als Risikozeichen im Panoramabild nennt sie die Projektion des Mandibularkanals auf Anteile des Zahns. Diese Zeichen sind in großen Studien mit Sensibilitätsstörungen verbunden:

• Aufhellung der Wurzel dort, wo der Kanal sie kreuzt
• Abknicken der Wurzel
• Verschmälerung der Wurzel
• dunkler, gespaltener Apex
• Einengung oder Richtungsänderung des Kanals

Verlass dich nicht auf ein unauffälliges OPG. In einer Metaanalyse waren diese Zeichen zwar recht spezifisch (86 %), erkannten aber nur gut die Hälfte (56 %) der späteren Nervschäden.

Wann ein DVT

Laut Leitlinie ist eine dreidimensionale Aufnahme nicht erforderlich, wenn das 2D-Bild keine besondere Risikosituation zeigt. Indiziert sein kann sie, wenn das OPG eine unmittelbare Lagebeziehung zum Kanal nahelegt und du die räumliche Information für Planung oder Aufklärung brauchst. Im DVT sprechen fehlende kortikale Begrenzung, Einengung oder linguale Lage des Kanals für ein erhöhtes Risiko. Die Rate an Nervschäden senkt das DVT allein nicht: In einer Metaanalyse von sechs Studien unterschieden sich die Gruppen mit und ohne präoperatives CT nicht.

Schritt 3: Deine Erfahrung und deine Ausstattung

Neben Impaktionstiefe, Kanalkontakt und Freilegung des Nervs während der OP war in einer systematischen Übersicht die Erfahrung des Operateurs ein signifikanter Risikofaktor. Eine weitere Übersicht nennt zusätzlich Alter über 24 Jahre und horizontale Verlagerung. Ehrlich zu dir selbst sein gehört deshalb zur Indikationsstellung.

Schritt 4: Die Aufklärung

Die Leitlinie listet als Komplikationen unter anderem Nervschäden, Kieferhöhleneröffnung, Blutung, Schwellung und Schmerz, Schädigung des zweiten Molaren und Kieferfraktur. Zum N. alveolaris inferior gibt es belastbare Zahlen: Eine systematische Übersicht mit 44.171 entfernten unteren Weisheitszähnen fand 1,2 % vorübergehende und 0,28 % bleibende Störungen. Je nach Studie liegt die Rate zwischen 0,35 und 8,4 %. Die meisten Störungen bilden sich innerhalb von sechs Monaten zurück, dauerhafte Schäden betreffen weniger als 1 %. Für den N. lingualis fehlen belastbare Häufigkeiten. Er gehört trotzdem in die Aufklärung, und bei Taubheit von Zunge oder Geschmacksstörung muss die Patientin wissen, dass sie sich melden soll.

Schreib dir die Sensibilität von Lippe, Kinn und Zunge vor dem Eingriff auf. Nur so kannst du später zeigen, dass ein Ausfall neu ist. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe kann laut Leitlinie erfolgen, ihr Nutzen ist umstritten.

Schritt 5: Koronektomie als Option

Bei enger Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior und hohem Schädigungsrisiko kann laut Leitlinie statt der vollständigen Entfernung eine Koronektomie erfolgen. Die Krone wird entfernt, die Wurzeln bleiben im Knochen. Langzeitfolgen sind nach der Leitlinie unzureichend untersucht. Eine Metaanalyse aus 34 Studien mit über 7.000 Zähnen zeigt den Nutzen und den Preis: deutlich weniger Schäden am N. alveolaris inferior und am N. lingualis und weniger Alveolitis, dafür bei 3,63 % ein Zweiteingriff und bei 2,66 % freiliegende Wurzelreste. Die Patientin muss also wissen, dass es eine zweite OP geben kann.

Ob du einen Weisheitszahn selbst entfernst, entscheidest du am OPG und an deiner eigenen Routine mit Osteotomien.

Wie du die Lage im OPG systematisch beurteilst und eine Überweisung vorbereitest, steht in den Caseside-Lektionen Weisheitszahn Unterkiefer: selbst oder überweisen, Weisheitszahn Unterkiefer: die Überweisung vorbereiten, Weisheitszähne im OPG: Lage und Kanalnähe, Kanalkontakt dreidimensional beurteilen und Verletzung des Nervus alveolaris inferior.

In Caseside56 Lektionen ChirurgieVon der einfachen Extraktion über Weisheitszähne bis zu Komplikationen, jeweils mit Fall, Selbstcheck und Quellen.›

Häufige Fragen