Heil- und Kostenplan für Zahnersatz ausfüllen: Befundklassen, Regelversorgung, Mehrkosten

An 36 ist der distolinguale Höcker abgebrochen, die alte Amalgamfüllung ist unterminiert, und der Patient möchte eine Keramikkrone. Die Präparation traust du dir zu. Unsicher bist du beim Heil- und Kostenplan: welches Kürzel in welche Zeile, welche Befundnummer, und warum die Kasse beim gleichen Befund mal über die KZV und mal direkt abrechnet. Hier steht, was wohin gehört, mit einem durchgerechneten Beispiel und den Fehlern, die Pläne zurückkommen lassen.

Bevor du den Plan anlegst

Der Heil- und Kostenplan beschreibt immer den Gesamtbefund des Gebisses, auch wenn du nur einen Zahn versorgst. Laut Zahnersatz-Richtlinie müssen tief kariöse Zähne auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein, pulpatote Zähne eine röntgenologisch nachgewiesene Wurzelfüllung haben und notwendige Parodontalbehandlungen abgeschlossen sein. Nicht erhaltungswürdige Zähne und Wurzelreste müssen entfernt sein. Wer einen Plan auf einen unvorbehandelten Mund schreibt, riskiert eine Begutachtung mit negativem Ergebnis.

Vor dem Plan steht die Aufklärung. Der Bundesmantelvertrag verlangt, dass du über Befund und Indikation, Behandlungsalternativen, voraussichtliche Kosten und den voraussichtlichen Herstellungsort des Zahnersatzes aufklärst. Der Plan selbst ist für die Versicherten kostenfrei. Eine Gebühr für Planung oder Erstellung darfst du nicht verlangen.

Schritt 1: Der Befund im Zahnschema

Das Zahnschema hat drei Zeilen. In B (Befund) steht der Ist-Zustand, in R (Regelversorgung) die Versorgung, die die Festzuschuss-Richtlinie für diesen Befund vorsieht, in TP (Therapieplanung) das, was du tatsächlich machst. Bei reiner Regelversorgung bleibt TP leer. Die zulässigen Kürzel sind zwischen KZBV und GKV-Spitzenverband festgelegt, die Praxissoftware lässt im EBZ nur diese zu.

Trag auch die Zähne ein, die du nicht behandelst, soweit sie für die Befundklasse zählen. Fehlende Zähne entscheiden darüber, ob eine Lücke zahnbegrenzt ist oder eine Freiendsituation vorliegt, und damit über die Befundklasse.

Schritt 2: Befundnummern und Regelversorgung

Der Festzuschuss hängt am Befund, nicht an der geplanten Therapie. Die Festzuschuss-Richtlinie des G-BA ordnet jedem Befund eine Regelversorgung und einen Betrag zu. Die erste Ziffer der Befundnummer ist die Befundklasse.

Für die Einzelkrone heißt das: Befund 1.1 bei weitgehender Zerstörung oder unzureichender Retention, Regelversorgung ist die metallische Vollkrone (BEMA 20a). Befund 1.2 gilt bei großen Defekten mit erhaltener vestibulärer oder oraler Wand, Regelversorgung ist die metallische Teilkrone. Befund 1.3 kommt für die Verblendung dazu, aber nur im Verblendbereich von 15 bis 25 und 34 bis 44. Ein Molar löst also nie 1.3 aus.

Schritt 3: Regelversorgung, gleichartig oder andersartig

Die Versorgungsform entscheidet über Gebührenordnung und Abrechnungsweg. Der Bundesmantelvertrag legt fest, dass vollkeramische Voll- und Teilkronen, vollverblendete Kronen und verblendete Kronen außerhalb des Verblendbereichs als gleichartig gelten. Andersartig wird es, wenn du eine andere Zahnersatzart wählst als die Regelversorgung, zum Beispiel ein Implantat statt einer Brücke.

Mischfälle sind häufig. Entfallen bei der Planung mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars auf andersartige Leistungen, wird der ganze Fall direkt mit dem Patienten abgerechnet und der Plan erhält das Kennzeichen „Direktabrechnung“. Die Gesamtvertragspartner in deiner KZV dürfen eine andere Grenze vereinbaren.

Schritt 4: Kostenplanung, Bonus und Härtefall

Im elektronischen Antrag stehen die BEMA-Nummern mit Anzahl, die GOZ-Leistungen mit Zahn und Beschreibung, das BEMA-Honorar, das geschätzte GOZ-Honorar, die geschätzten Material- und Laborkosten und die geschätzten Behandlungskosten insgesamt. Volle Euro, kaufmännisch gerundet, reichen aus. Die Laborkosten holst du dir als Kostenvoranschlag vom Labor. Dazu kommt der voraussichtliche Herstellungsort.

• Bonus: Du trägst die voraussichtliche Höhe in Prozent anhand des Bonushefts ein. Stellt die Kasse eine andere Höhe fest, haftest du laut Protokollnotiz nicht für die falsche Angabe.
• Härtefall: Das Kennzeichen für einen vermuteten Härtefall ist optional, die Kasse prüft selbst. Bei Regelversorgung übernimmt sie dann die tatsächlichen Kosten. Edelmetall zahlt auch der Härtefallpatient selbst, die Kasse trägt nur Nichtedelmetall.

Schritt 5: Unterschrift, Übermittlung, Bewilligung

Den rosa Papierplan gibt es für Kassenpatienten nicht mehr. Der Patient erhält stattdessen die schriftliche Patienteninformation, Formular 3c bei Regelversorgung, 3d bei gleich- oder andersartiger Versorgung. Der Bundesmantelvertrag empfiehlt, den Plan erst nach der Unterschrift des Patienten unter diese Information an die Kasse zu senden. Druck sie zweimal aus, eine für die Akte, eine für den Patienten.

Die Kasse prüft und schickt einen Antwortdatensatz mit Festzuschussbefunden, Beträgen und dem bewilligten Prozentsatz. Erst dann beginnst du. Ändert sich der Befund oder die Planung, geht ein Änderungsantrag raus. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert ist.

Der Befund bestimmt den Zuschuss, die Therapieplanung bestimmt die Gebührenordnung, und begonnen wird erst nach dem Antwortdatensatz.

Wie du den Plan für festsitzende und herausnehmbare Versorgungen aufbaust, steht in den Caseside-Lektionen Heil- und Kostenplan erstellen (festsitzend) und Heil- und Kostenplan erstellen (herausnehmbar). Die Systematik der Zuschüsse erklärt Festzuschüsse verstehen, die Rechnung danach Die Krone abrechnen und BEMA und GOZ in der festsitzenden Prothetik.

In Caseside131 Lektionen ProthetikFestsitzend und herausnehmbar, von der Befunderhebung über Planung und Heil- und Kostenplan bis zur Nachsorge, jeweils mit Fall, Selbstcheck und Quellen.›

Häufige Fragen