Welches Antibiotikum verschreibe ich in der Zahnarztpraxis? Dosis, Dauer und was bei Penicillinallergie
Erst Drainage, dann die Frage nach dem Antibiotikum. Wann die S3-Leitlinie eines vorsieht, Amoxicillin und Clindamycin laut Fachinformation dosiert, Dauer, E-Rezept und Aufklärung, mit Beispiel.
Freitagnachmittag, der Patient hat seit zwei Tagen Schmerzen an der 36, die Wange ist leicht geschwollen, und er fragt, ob er „was fürs Wochenende“ bekommt. Ob er ein Antibiotikum braucht, entscheidet die Ausbreitung der Infektion, nicht der Schmerz. Hier steht, wann die Leitlinie ein Antibiotikum vorsieht, welches Mittel in welcher Dosis laut Fachinformation, wie lange und was du bei Penicillinallergie gibst.
Schritt 1: Braucht der Patient überhaupt ein Antibiotikum?
Die S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“ (AWMF 007-006) hat den Stand September 2016 und war bis September 2021 gültig. Laut AWMF wird sie überarbeitet, eine neue Fassung haben wir nicht gefunden. Ihre Kernaussage ist eindeutig: Die Therapie besteht aus Drainage und Beseitigung der Ursache, also Trepanation, Inzision oder Kürettage. Das Antibiotikum ergänzt, es ersetzt diesen Schritt nie.
- lokal begrenzter Abszess, Pus entleert, keine allgemeinmedizinischen Risikofaktoren (Empfehlungsgrad A)
- irreversible Pulpitis, auch mit symptomatischer apikaler Parodontitis, ohne Schwellung
- Patient wünscht „was zur Sicherheit“
- Ausbreitungstendenz: zusätzlich zur Chirurgie unverzüglich, Patient stationär überwachen
- Allgemeinsymptome wie Fieber, Lymphknotenschwellung, Kieferklemme
- Risikopatienten, etwa mit Diabetes, Immunsuppression oder nach Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich
- Infiltrat ohne Pus: kann gegeben werden
Als Zeichen der Ausbreitung nennt die Leitlinie Kieferklemme, kloßige Sprache, Schluckbeschwerden, Atemnot, einen angehobenen Mundboden und Fieber. Patienten mit Ausbreitungstendenz sollen stationär überwacht werden. Das Rezept ersetzt in dieser Lage nicht die Überweisung in die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Schritt 2: Mittel und Dosis
Für die empirische Therapie empfiehlt die Leitlinie das wirksamste und verträglichste Antibiotikum, zum Beispiel Penicillin oder Amoxicillin. Bei Ausbreitungstendenz ist ein Aminopenicillin, gegebenenfalls mit Betalaktamaseinhibitor, das Mittel der Wahl (Empfehlungsgrad A). Das gilt auch, wenn schon ohne Inhibitor vorbehandelt wurde. Dosierungen nennt die Leitlinie nicht, sie verweist auf die Fachinformation. Die Werte unten stammen aus den Fachinformationen.
| Wirkstoff | Erwachsene und Kinder ab 40 kg | Kinder unter 40 kg |
|---|---|---|
| Amoxicillin | 250 bis 500 mg alle 8 Stunden oder 750 mg bis 1 g alle 12 Stunden, bei schweren Infektionen 750 mg bis 1 g alle 8 Stunden | 40 bis 90 mg/kg/Tag in aufgeteilten Dosen |
| Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg | zweimal täglich 875/125 mg, erhöhte Dosis dreimal täglich | 25/3,6 bis 45/6,4 mg/kg/Tag in zwei Gaben, als Tablette oder Suspension |
| Clindamycin (nur bei Penicillinallergie) | Erwachsene und Jugendliche über 14 Jahre 0,6 bis 1,8 g pro Tag, verteilt auf 2, 3 oder 4 Gaben | Präparate mit geringerem Wirkstoffgehalt, Dosis nach Körpergewicht laut deren Fachinformation |
Die Fachinformation von Amoxicillin nennt „Zahnabszesse mit ausgedehnter Cellulitis“ ausdrücklich als Anwendungsgebiet, die von Amoxicillin/Clavulansäure „schwere dentale Abszesse mit sich lokal ausbreitender Infektion“. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 10 bis 30 ml/min) sind Erwachsene bei Amoxicillin auf höchstens 500 mg zweimal täglich begrenzt. Eine Gelbsucht nach früherer Einnahme von Amoxicillin/Clavulansäure ist eine Gegenanzeige für das Kombinationspräparat.
Schritt 3: Was bei Penicillinallergie?
Clindamycin kann bei Penicillinallergie eingesetzt werden, so die Leitlinie (Empfehlungsgrad 0). Im Hintergrundtext begründet sie, warum es nur dann gegeben werden soll: Resistenzen und Nebenwirkungen. Die Fachinformation warnt vor der Clostridioides-difficile-assoziierten Diarrhö. Bekommt ein Patient unter oder nach Clindamycin Durchfall, muss man daran denken. Bei Verdacht wird das Antibiotikum sofort abgesetzt, Peristaltikhemmer sind dann kontraindiziert.
Frag deshalb genau nach, was bei der „Allergie“ passiert ist und wann. Als weitere Möglichkeit bei Penicillinallergie nennt die Leitlinie Metronidazol mit Ciprofloxacin. Moxifloxacin gilt dort als Reserveantibiotikum. Beides gehört eher in die Hand der Klinik als in die Hauszahnarztpraxis.
Schritt 4: Dauer, Rezept und Aufklärung
Eine feste Therapiedauer nennt die Leitlinie nicht. Die Dauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf und den Entzündungsparametern. Die Fachinformation von Amoxicillin verlangt eine Dauer, die so kurz wie möglich ist. Für Amoxicillin/Clavulansäure gilt: ohne Überprüfung nicht länger als 14 Tage. Die Europäische Gesellschaft für Endodontologie (ESE) empfiehlt, für drei Tage zu verordnen, den Patienten dann wiederzusehen und nur bei Bedarf weiter zu behandeln.
Für gesetzlich Versicherte ist seit dem 1. Januar 2024 das E-Rezept Pflicht. Das rosa Muster 16 bleibt das Ersatzverfahren, wenn keine Verbindung zur Telematikinfrastruktur besteht, etwa bei einer Störung oder einem Hausbesuch. Auch für Privatversicherte ist das E-Rezept möglich.
In der Aufklärung sagst du dem Patienten, dass er die Tabletten in gleichmäßigen Abständen nimmt, dass er sich bei Durchfall meldet und dass er sofort wiederkommt, wenn die Schwellung zunimmt, er schlecht schlucken kann oder Fieber bekommt. Notier das Gespräch in der Kartei.
Patient, 52 Jahre, 82 kg, Diabetes Typ 2, keine Allergien. Die 36 ist devital, vestibulär tastest du ein derbes Infiltrat ohne Fluktuation, kein Fieber, Mundöffnung normal. Du trepanierst und bereitest den Kanal auf. Wegen des Diabetes als Risikofaktor und des Infiltrats ohne Pusentleerung verordnest du Amoxicillin 1 g alle 12 Stunden und bestellst ihn nach drei Tagen wieder ein. Ist die Schwellung dann rückläufig, endet die Therapie. Breitet sie sich aus oder kommt Fieber dazu, überweist du ihn in die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Erst die Drainage, dann die Frage nach dem Antibiotikum, und wenn eines nötig ist, Amoxicillin für kurze Zeit mit fester Kontrolle.
Wie du Schwellungen einordnest und wann du überweist, steht in den Caseside-Lektionen Wundinfektion: wann ein Antibiotikum, Schwellung: normal oder Infektion, Der dentoalveoläre Abszess, Logenabszess erkennen und überweisen und Anaphylaxie auf Lokalanästhetikum oder Antibiotikum.
In Caseside56 Lektionen ChirurgieVon der Extraktion über die odontogene Infektion bis zur Überweisung, jeweils mit Fall, Selbstcheck und Quellen.›Häufige Fragen
Hilft ein Antibiotikum bei Pulpitis?
Nein. Bei der irreversiblen Pulpitis ist kein Antibiotikum angezeigt, auch nicht bei symptomatischer apikaler Parodontitis ohne Schwellung. Den Schmerz nimmt die endodontische Behandlung.
Soll ich am Freitag vorsorglich etwas mitgeben?
Wenn die Infektion lokal begrenzt ist, der Eiter abfließen kann und keine Risikofaktoren bestehen, soll laut Leitlinie auf ein Antibiotikum verzichtet werden. Gib dem Patienten lieber eine klare Anweisung, wann er sich am Wochenende im Notdienst vorstellen soll.
Penicillin V oder Amoxicillin?
Die Leitlinie nennt beide als Beispiele für die empirische Therapie. Bei Ausbreitungstendenz ist ein Aminopenicillin, gegebenenfalls mit Betalaktamaseinhibitor, Mittel der Wahl.
Muss ich einen Abstrich machen?
Die Leitlinie formuliert die Erregerdiagnostik als Kann-Empfehlung. Im Hintergrundtext rät sie zum Abstrich bei der Abszesseröffnung. Bessert sich der Befund unter dem Antibiotikum nicht, kannst du dann nach Antibiogramm gezielt umstellen.
Quellen
- Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG), Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). S3-Leitlinie Odontogene Infektionen, Langversion, AWMF-Registernummer 007-006, Stand September 2016, gültig bis September 2021 (in Überarbeitung). register.awmf.org
- STADAPHARM GmbH. Fachinformation Amoxicillin STADA® 1000 mg Filmtabletten, Stand Februar 2023, Abschnitte 4.1 und 4.2. stada.de
- STADAPHARM GmbH. Fachinformation Amoxi-Clavulan STADA® 875 mg/125 mg Filmtabletten, Stand Januar 2023, Abschnitte 4.1 bis 4.4. stada.de
- ratiopharm GmbH. Fachinformation Clindamycin-ratiopharm® 600 mg Filmtabletten, Stand März 2026, Abschnitte 4.1, 4.2 und 4.4. fachinfo.de
- López-Marrufo-Medina A, Domínguez-Domínguez L, Cabanillas-Balsera D, et al. Antibiotics prescription habits of Spanish endodontists: Impact of the ESE awareness campaign and position statement. J Clin Exp Dent 2022;14(1):e48–e54 (mit Zusammenfassung von: Segura-Egea JJ et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J 2018;51:20–25). doi:10.4317/jced.59053
- Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Das elektronische Rezept (E-Rezept). Leitfaden für die Anwendung in der Zahnarztpraxis, 3. Auflage, Stand 07/2023. kzbv.de
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Lehrmaterial für die zahnmedizinische Aus- und Weiterbildung, keine Handlungsanweisung für den Einzelfall. Maßgeblich sind die jeweils geltenden Leitlinien und die Fachinformation des verwendeten Präparats.