Schmerzpatient mit Pulpitis im Notdienst: Was in 20 Minuten machbar ist
Diagnose in fünf Minuten, Pulpotomie oder Pulpektomie mit Einlage, dichter Verschluss und das richtige Schmerzmittel. Mit Zeitplan, Dosierungen und einem Fall aus dem Notdienst.
Samstagvormittag, Notdienst. Der Patient hält sich die linke Wange, hat seit zwei Nächten kaum geschlafen und zeigt auf „irgendwo unten links“. Im Wartezimmer sitzen vier weitere Leute, du hast realistisch 20 Minuten. Hier steht, wie du in fünf Minuten zur Diagnose kommst, welche Notfallbehandlung in die restliche Zeit passt und warum der Patient am Ende ein Schmerzmittel bekommt, aber kein Antibiotikum.
Schritt 1 (Minute 0–5): Schmerzanamnese, Kälte, Perkussion, Einzelbild
Die Anamnese liefert dir die halbe Diagnose. Frag offen und ohne Suggestivfragen: Seit wann, wodurch ausgelöst, wie lange hält der Schmerz nach Kälte an, kommt er von allein, weckt er nachts?
- Kältetest am verdächtigen Zahn und an den Nachbarn als Vergleich. Die ESE-Leitlinie schlägt Kälte als Test der Wahl vor, bei Bedarf ergänzt durch den elektrischen Test.
- Perkussion vertikal und horizontal. Klopfempfindlichkeit spricht für eine Beteiligung des Periapex.
- Einzelbild in Paralleltechnik, auf dem der ganze Zahn und mehr als 3 mm apikal davon zu sehen sind. Für die Diagnose einer apikalen Parodontitis empfiehlt die ESE das periapikale Bild ausdrücklich. Eine DVT brauchst du für die Frage nach dem Entzündungszustand der Pulpa nicht.
Einzelne Tests sind ungenau. Die Leitlinie empfiehlt deshalb, Schmerzanamnese (aktueller Schmerz, frühere Schmerzepisoden, Spontanschmerz) mit den klinischen Befunden zu kombinieren: offene Pulpa, Perkussion, Schmerz auf Wärme.
Schritt 2 (Minute 5–7): Reversibel, irreversibel oder schon apikal?
Die Begriffe reversibel und irreversibel sind klinische Arbeitsdiagnosen. Histologisch ist bei der irreversiblen Pulpitis oft zunächst nur die Kronenpulpa betroffen, was die Pulpotomie überhaupt möglich macht.
- scharfer, kurzer Schmerz auf Kalt oder Warm
- Schmerz verschwindet, sobald der Reiz weg ist
- keine Klopfempfindlichkeit
- keine Spontanschmerzen
- Spontanschmerz, oft ausstrahlend und schlecht lokalisierbar
- Schmerz hält nach dem Reiz an
- Wärme provoziert, Kälte positiv, teils verstärkt
- nächtliche Schmerzen, gestörter Schlaf
Ist der Kältetest negativ, der Zahn aber klopfempfindlich und im Bild der Parodontalspalt erweitert, liegt eher eine symptomatische apikale Parodontitis vor. Dann steht die Wurzelkanalbehandlung mit Aufbereitung und Einlage an, eine Pulpotomie ist kein Thema mehr. Und bedenke: Eine irreversible Pulpitis kann auch ganz ohne Beschwerden verlaufen, die Angaben reichen von 14 bis 60 %.
Schritt 3 (Minute 7–17): Pulpotomie oder Pulpektomie
Für den erhaltungsfähigen Zahn mit symptomatischer Pulpitis empfiehlt die ESE im Notfall entweder eine Vitalerhaltung oder eine Wurzelkanalbehandlung, ausdrücklich statt Extraktion oder Antibiotikum. Bei Pulpitis mit Spontanschmerz sind die Wurzelkanalbehandlung und die vollständige Pulpotomie laut S3-Leitlinie gleichwertige Optionen (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz). Für den Notdienst heißt das: Du darfst dich an der Zeit und an deiner Erfahrung orientieren.
| Notfall-Pulpotomie | Pulpektomie | |
|---|---|---|
| Was | Trepanation, vollständige Entfernung der Kronenpulpa, keine Instrumentierung der Kanäle | Kofferdam, Trepanation, Arbeitslänge, vollständige Exstirpation, Aufbereitung mindestens ISO 30/35 (Hand) oder 25/.04 (NiTi) |
| Spülung, Blutstillung | Natriumhypochlorit, Blutung zum Stehen bringen | Natriumhypochlorit |
| Einlage | entzündungshemmendes Präparat (Kortikoid oder Kortikoid-Antibiotikum) auf die Pulpastümpfe | bevorzugt wässrige Calciumhydroxid-Suspension |
| Verschluss | bakteriendicht, Weiterbehandlung innerhalb von 4–6 Wochen | bakteriendicht, ggf. Okklusion reduzieren |
Steht die Blutung aus der Pulpa nach fünf Minuten mit Natriumhypochlorit (0,5–5 %) oder Chlorhexidin (0,2–2 %) nicht, nimmst du weiteres Gewebe ab. Blutet es nach vollständiger Pulpotomie immer noch, ist die Pulpektomie der nächste Schritt, sofern der Zahn erhaltungsfähig ist.
Die vollständige Pulpotomie kann auch die definitive Therapie sein. Dann kommt ein hydraulischer Calciumsilikatzement direkt auf die Pulpastümpfe an den Kanaleingängen, und der Zahn wird sofort definitiv verschlossen. Das gehört eher in einen geplanten Termin mit Kofferdam und Zeit als in einen vollen Notdienst. Im Notdienst ist die Pulpotomie mit Einlage und provisorischem Verschluss der realistische Weg.
Greift die Leitungsanästhesie nicht, helfen zusätzliche Techniken wie die intraligamentäre oder die intrapulpale Anästhesie.
Schritt 4 (Minute 17–20): Verschluss, Schmerzmittel, Aufklärung
Die DGET fordert für beide Wege einen bakteriendichten koronalen Verschluss. Danach kommt die Frage, was der Patient für zu Hause bekommt.
- Ibuprofen ist Mittel der ersten Wahl. Für die Leitungsanästhesie am Unterkiefer gilt: 400–600 mg 30–60 Minuten vorher, 600 mg scheinen 400 mg überlegen. Rezeptfreie 400er sind für Erwachsene mit maximal 1200 mg pro Tag zugelassen. Verschreibungspflichtige Präparate erlauben 1200–2400 mg pro Tag bei einer Einzeldosis von höchstens 800 mg. Abstand mindestens 6 Stunden.
- Paracetamol, wenn Ibuprofen nicht infrage kommt, etwa bei früheren Magen-Darm-Ulzera oder -Blutungen unter NSAR, schwerer Herzinsuffizienz oder im letzten Schwangerschaftsdrittel: ab 43 kg 500–1000 mg pro Einzeldosis, maximal 4000 mg pro Tag, Abstand mindestens 6 Stunden. Bei Leber- oder Nierenfunktionsstörung reduzieren.
- Kein Kortison plus NSAR systemisch kombinieren, das erhöht das Risiko für Magen-Darm-Blutungen und Ulzera.
Schmerz allein ist nie eine Indikation. Die ESE nennt als Indikationen für ein begleitendes Antibiotikum: akuter apikaler Abszess bei medizinisch kompromittierten Patienten, akuter apikaler Abszess mit Allgemeinsymptomen (fluktuierende Schwellung, Fieber über 38 °C, Krankheitsgefühl, Lymphknotenschwellung, Kieferklemme) und sich rasch ausbreitende Infektionen. Auch dann ersetzt das Antibiotikum nie die Behandlung am Zahn.
Patient, 38 Jahre, 70 kg, keine Vorerkrankungen. Seit zwei Tagen pulsierender Spontanschmerz links unten, nachts schlimmer. An 36 eine tiefe, kariöse Füllung. Kälte an 36 deutlich positiv, der Schmerz hält über eine Minute an, 35 und 37 reagieren normal. Perkussion an 36 unauffällig, im Einzelbild kein erweiterter Parodontalspalt. Arbeitsdiagnose: symptomatische irreversible Pulpitis an 36. Er hat bei der Anmeldung 600 mg Ibuprofen bekommen, du setzt die Leitungsanästhesie, trepanierst unter Kofferdam, entfernst die Kronenpulpa, spülst mit Natriumhypochlorit, die Blutung steht nach drei Minuten. Kortikoidpräparat auf die Pulpastümpfe, Wattepellet, dichter provisorischer Verschluss. Er bekommt ein Rezept für Ibuprofen 600 (höchstens 4 Tabletten pro Tag, Abstand mindestens 6 Stunden) und einen Termin bei seiner Zahnärztin innerhalb der nächsten zwei Wochen, spätestens nach vier bis sechs Wochen. Antibiotikum: keins.
Die Pulpitis behandelst du am Zahn und mit Ibuprofen, das Antibiotikum bleibt im Schrank, solange nichts schwillt und kein Fieber da ist.
Wie du die Pulpitis sicher einordnest und wann welche Einlage passt, steht in den Caseside-Lektionen Die akute Pulpitis im Notdienst, Reversible und irreversible Pulpitis unterscheiden, Pulpotomie am bleibenden Zahn, Wenn die Anästhesie bei Pulpitis nicht greift und Calciumhydroxid und Ledermix.
In Caseside44 Lektionen EndodontieVon der Vitalprobe über Pulpotomie und Wurzelkanalbehandlung bis zur Revision, jeweils mit Fall, Selbstcheck und Quellen.›Häufige Fragen
Der Patient will unbedingt ein Antibiotikum. Was sage ich?
Dass es gegen Pulpitisschmerz nicht hilft. Die ESE empfiehlt im Notfall ausdrücklich die Behandlung am Zahn statt eines Antibiotikums. Indikationen sind Ausbreitung, Allgemeinsymptome wie Fieber über 38 °C oder ein Abszess bei kompromittierten Patienten. Dokumentiere Befund und Aufklärung.
Reicht nicht einfach die Extraktion?
Wenn der Zahn erhaltungsfähig ist und der Patient den Erhalt möchte, empfiehlt die ESE Vitalerhaltung oder Wurzelkanalbehandlung statt Extraktion.
Wie lange darf die Notfall-Pulpotomie drin bleiben?
Bei dichtem koronalem Verschluss höchstens vier bis sechs Wochen. Soll das volle Zeitfenster genutzt werden, ist ein adhäsiver Verschluss besser.
Ibuprofen oder Metamizol?
Ibuprofen ist bei entzündlichem Zahnschmerz erste Wahl. Bei Metamizol musst du an das Agranulozytoserisiko denken, das die DGET in ihrer Mitteilung ausdrücklich erwähnt.
Quellen
- Duncan HF, Kirkevang LL, Peters OA, El-Karim I, Krastl G, Del Fabbro M, Chong BS, Galler KM, Segura-Egea JJ, Kebschull M. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J 2023;56 Suppl 3:238–295. doi:10.1111/iej.13974
- European Society of Endodontology (ESE), Duncan HF, Galler KM, Tomson PL et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019;52(7):923–934. doi:10.1111/iej.13080
- Schäfer E, Vahedi B, Bengs B, Krastl G. Die endodontische Schmerzbehandlung. Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), 08/2021. dget.de
- Fachinformation Ibuprofen HEUMANN Schmerztabletten 400 mg Filmtabletten, Stand 11/2024. heumann.de
- Fachinformation Ibuprofen STADA 400/600 mg Filmtabletten, Stand September 2022. stada.de
- Fachinformation Paracetamol HEUMANN 500 mg Tabletten, Stand 11/2025. heumann.de
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Lehrmaterial für die zahnmedizinische Aus- und Weiterbildung, keine Handlungsanweisung für den Einzelfall. Maßgeblich sind die jeweils geltenden Leitlinien und die Fachinformation des verwendeten Präparats.