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Radiologie Grundlagen 6 Min

Aufzeichnungs- und Dokumentationspflicht

Schritt 1 ·

Was du danach erklären kannst

Was aufgezeichnet werden muss, was aufbewahrt wird — und eine Pflicht, die es seit dem neuen Strahlenschutzrecht nicht mehr gibt.

1Was zu jeder Anwendung aufgezeichnet wirdUnd was der häufigste Mangel ist.
2Warum der Röntgenpass keine Pflicht mehr istEr wurde nicht ins neue Recht übernommen.
3Wie lange aufbewahrt wirdMit einer Sonderregel für Minderjährige.
4Was der Befund in der Akte leisten mussMehr als der Vermerk, dass geröntgt wurde.
6 MinutenGrundlagen3 Selbstcheck-Fragen4 Quellen

„Zeigen Sie mir bitte die Unterlagen“

BegehungDie Behörde prüft die Röntgenunterlagen. „Zeigen Sie mir bitte die Aufzeichnungen zu den Röntgenanwendungen und die zugehörige Befunddokumentation.“

Zwei verschiedene Dinge — und der zweite Teil ist der, an dem es am häufigsten hakt.

Der springende PunktDie Aufzeichnung dokumentiert, dass und wie geröntgt wurde. Der Befund in der Akte dokumentiert, was zu sehen war. Beides ist erforderlich, und beides ist nicht dasselbe.

Was zu jeder Anwendung aufgezeichnet wird

Angabe Anmerkung
Zeitpunkt und Patient Mit eindeutiger Zuordnung
Art der Anwendung und Körperregion Einzelzahn, Bissflügel, Panorama, dreidimensional
Rechtfertigende Indikation Die Begründung, warum geröntgt wurde
Verwendete Einrichtung Gerätezuordnung
Durchführende und anordnende Person Beide
Angaben zur Exposition Nach den geltenden Vorgaben

Der häufigste Mangel ist die dritte Zeile. Eine Aufzeichnung ohne Indikation dokumentiert, dass geröntgt wurde — nicht, dass es gerechtfertigt war. Und genau das ist die Frage, die bei einer Prüfung gestellt wird.

Sie ist zulässig, wenn die Aufzeichnungen unveränderbar sind und Änderungen nachvollziehbar bleiben — nachträgliche Korrekturen müssen als solche erkennbar sein, und der ursprüngliche Inhalt darf nicht verschwinden.

Die gängigen Praxisverwaltungssysteme erfüllen das. Was zusätzlich dazugehört, ist die Datensicherung: Ein Systemausfall ohne Sicherung bedeutet den Verlust von Aufzeichnungen, die aufbewahrt werden müssen.

Warum der Röntgenpass keine Pflicht mehr ist

Bis zum Inkrafttreten des neuen Strahlenschutzrechts Ende 2018 waren Röntgenpässe bereitzuhalten und den Patienten anzubieten. Diese Regelungen wurden nicht in das neue Recht übernommen und sind ersatzlos entfallen.

Das Bundesamt für Strahlenschutz rät Patienten weiterhin, über erhaltene Untersuchungen Buch zu führen — als Empfehlung, nicht als Vorgabe an die Praxis.

Was gilt Was nicht mehr gilt
Aufzeichnungspflicht der Praxis Pflicht, Röntgenpässe bereitzuhalten
Aufbewahrung nach den Fristen Pflicht, sie anzubieten
Recht des Patienten auf Auskunft und Abschrift Pflicht, Untersuchungen einzutragen
⚠️ Warum er trotzdem sinnvoll ist

Er verhindert Doppelaufnahmen bei einem Behandlerwechsel — und das ist gelebter Strahlenschutz. Ihn anzubieten ist also weiterhin vernünftig, nur eben freiwillig. Wichtiger ist die andere Seite: Wer eine Aufnahme anfertigen will, fragt zuerst, ob eine aktuelle vorliegt und ob sie angefordert werden kann.

Wie lange aufbewahrt wird

Was Frist
Röntgenbilder und zugehörige Aufzeichnungen Zehn Jahre nach der Anwendung
Bei Personen unter achtzehn Jahren Bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres
Aufzeichnungen der Qualitätssicherung Zehn Jahre nach Abschluss der Prüfung

Die Sonderregel für Minderjährige wird häufig übersehen — sie kann bei einem sehr jungen Patienten deutlich über zehn Jahre hinausgehen. Praktisch heißt das: Bei Kindern und Jugendlichen wird nicht nach zehn Jahren gelöscht.

Mehr als den Vermerk, dass eine Aufnahme angefertigt wurde. Was in die Akte gehört, ist was zu sehen war — auch dann, wenn nichts Auffälliges zu sehen war.

Der Eintrag „OPG angefertigt“ beantwortet die entscheidende Frage nicht: ob die Aufnahme befundet wurde. Bei einem später auffälligen Befund, der auf der alten Aufnahme bereits erkennbar war, ist genau das die Frage — und sie lässt sich nur mit einem Befundeintrag beantworten.

Die Einzelheiten zum Aufbau eines Befundberichts stehen in der eigenen Lektion dazu.

Drei Fragen

Bei einer Begehung werden die Röntgenunterlagen geprüft. Welche Aussage trifft nicht zu?

Die dritte. Diese Regelungen wurden mit dem neuen Strahlenschutzrecht Ende 2018 nicht übernommen und sind ersatzlos entfallen.Offene FrageIst der Pass damit sinnlos? Nein — er verhindert Doppelaufnahmen bei einem Behandlerwechsel und ist gelebter Strahlenschutz. Er ist nur freiwillig geworden.

Was gehört zur Aufzeichnung jeder Anwendung?

Drei. Diagnose und Behandlungsplan gehören in die Patientenakte, nicht in die Röntgenaufzeichnung.Offene FrageWelche Angabe fehlt am häufigsten? Die Indikation. Eine Aufzeichnung ohne sie dokumentiert, dass geröntgt wurde — nicht, dass es gerechtfertigt war.

Wie lange werden Aufnahmen von Minderjährigen aufbewahrt?

Die erste. Das kann bei einem sehr jungen Patienten deutlich über zehn Jahre hinausgehen.Offene FrageWas folgt praktisch? Bei Kindern und Jugendlichen wird nicht nach zehn Jahren gelöscht. Diese Sonderregel wird bei automatisierten Löschroutinen häufig übersehen.

Das, was hängenbleiben soll

Aufzeichnen heißt nicht befunden — beides gehört in die Akte, der Pass nicht mehr.

Quellen

  • Strahlenschutzgesetz (StrlSchG), in Kraft seit dem 31. Dezember 2018 — einschließlich der Regelungen zu Strahlenschutzverantwortlichen und Strahlenschutzbeauftragten sowie zu den Aufzeichnungspflichten bei der Anwendung am Menschen.Deckt ab: Aufzeichnungspflichten bei der Anwendung ionisierender Strahlung am Menschen und die Aufbewahrungsfristen
  • Strahlenschutzverordnung (StrlSchV), in Kraft seit dem 31. Dezember 2018 — sie ersetzt die frühere Röntgenverordnung; die Regelungen zum Röntgenpass wurden nicht übernommen.Deckt ab: Wegfall der Regelungen zum Röntgenpass mit dem neuen Strahlenschutzrecht
  • Empfehlungen und Patienteninformationen des Bundesamts für Strahlenschutz (BfS) — einschließlich der Empfehlung an Patienten, erhaltene Untersuchungen selbst zu dokumentieren.Deckt ab: Empfehlung an Patienten, erhaltene Untersuchungen selbst zu dokumentieren
  • Bürgerliches Gesetzbuch § 630f und § 630g — Dokumentationspflicht sowie das Recht des Patienten auf Einsicht und Abschrift.Deckt ab: Dokumentationspflicht in der Patientenakte sowie das Einsichts- und Abschriftsrecht

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