Kosten und Eigenanteil -

Was du danach erklären kannst

Das Modell hat eine Besonderheit, die viele Eltern überrascht — und eine Folge, die sie erst bemerken, wenn es zu spät ist.

1Wie das Eigenanteilsmodell funktioniertVorleisten und zurückbekommen.

2Was bei einem Abbruch passiertDie Folge, die vorher kaum jemand kennt.

3Was die Regelung für weitere Kinder bringtEine Entlastung, nach der selten gefragt wird.

4Wo Mehrkosten entstehenUnd wann sie vereinbart werden müssen.

6 MinutenGrundlagen3 Selbstcheck-Fragen3 Quellen

„Was kommt auf uns zu?“

RecallEine Mutter mit zwei Kindern, bei beiden besteht kieferorthopädischer Behandlungsbedarf, beide sind gesetzlich versichert. „Beide brauchen eine Zahnspange. Was kostet das? Zahlt die Kasse das?“

Bei ausreichender Einstufung ja — mit einer Besonderheit im Ablauf und einer Entlastung für das zweite Kind, nach der sie nicht gefragt hat.

Der springende PunktDie Familie zahlt einen Anteil zunächst selbst und bekommt ihn nach erfolgreichem Abschluss zurück. Wird die Behandlung abgebrochen, entfällt diese Erstattung.

Das Modell

Schritt	Was passiert
Behandlungsplan	Die KFO-Praxis erstellt ihn und reicht ihn bei der Krankenkasse ein
Genehmigung	Die Kasse prüft und genehmigt
Während der Behandlung	Die Familie leistet einen Eigenanteil
Nach erfolgreichem Abschluss	Der Eigenanteil wird erstattet
Bei Abbruch	Die Erstattung entfällt

Der Gedanke dahinter ist die Mitwirkung. Eine kieferorthopädische Behandlung hängt in hohem Maß davon ab, ob Termine eingehalten und Apparaturen getragen werden. Der Eigenanteil ist ein Anreiz, sie auch abzuschließen.

Der Punkt, den Eltern am häufigsten nicht kennen, ist der letzte: Bei einem Abbruch gibt es das Geld nicht zurück. Das gehört früh gesagt — nicht als Drohung, sondern als Information, die in die Entscheidung gehört.

Praktisch heißt das auch: Eine Behandlung, die absehbar an der Mitarbeit scheitert, kostet die Familie am Ende Geld ohne Ergebnis. Das ist ein weiteres Argument dafür, die Frage der Mitarbeit vor Behandlungsbeginn offen anzusprechen.

Werden mehrere Kinder einer Familie gleichzeitig kieferorthopädisch behandelt, ist der Eigenanteil für das zweite und jedes weitere Kind geringer. Danach wird selten gefragt, weil kaum jemand davon weiß — im Fallbeispiel mit zwei Kindern ist es die Information, die den Unterschied macht.

Die konkreten Prozentsätze und die Voraussetzungen ändern sich; die verbindliche Auskunft geben die Krankenkasse und die kieferorthopädische Praxis.

Wo Mehrkosten entstehen

Bereich	Einordnung
Regelversorgung	Von der Kasse getragen, Eigenanteil wie beschrieben
Ästhetische Alternativen	Etwa zahnfarbene Brackets — als Mehrkosten privat
Aligner statt Regelversorgung	In aller Regel privat
Zusatzleistungen ohne Kassenanspruch	Privat, vorher zu vereinbaren
Behandlung bei Einstufung unterhalb der Grenze	Vollständig privat

⚠️ Der Zeitpunkt der Vereinbarung

Mehrkosten werden vor der Behandlung vereinbart, schriftlich. Nachträglich lässt sich das nicht heilen — und ein Kostengespräch nach der Behandlung ist der sicherste Weg in den Konflikt. Das gilt in der kieferorthopädischen Praxis genauso wie in deiner.

Drei Fragen

Eine Mutter mit zwei Kindern fragt nach den Kosten. Welche Aussage trifft nicht zu?

Die dritte. Werden mehrere Kinder einer Familie gleichzeitig behandelt, ist der Anteil für das zweite und jedes weitere geringer.Offene FrageWarum weiß das kaum jemand? Weil danach nicht gefragt wird — und weil es nur auffällt, wenn beide Kinder gleichzeitig in Behandlung sind. Im Fallbeispiel ist es genau die Information, die den Unterschied macht.

Welche Aussagen zum Eigenanteilsmodell treffen zu?

Drei. Eine Altersgrenze gibt es nicht, und bei einem Abbruch entfällt die Erstattung — nicht anteilig, sondern ganz.Offene FrageWas heißt das für die Beratung? Dass eine Behandlung, die absehbar an der Mitarbeit scheitert, die Familie am Ende Geld ohne Ergebnis kostet. Ein weiteres Argument, die Mitarbeit vorher offen anzusprechen.

Wann werden Mehrkosten vereinbart?

Die erste. Nachträglich lässt sich das nicht heilen — und ein Kostengespräch nach der Behandlung ist der sicherste Weg in den Konflikt.Offene FrageGilt das auch für deine eigene Praxis? Genauso. Der Grundsatz, dass Leistungen außerhalb der Regelversorgung vorher vereinbart werden, ist nicht kieferorthopädiespezifisch.

Das, was hängenbleiben soll

Vorleisten und zurückbekommen — außer bei Abbruch.

Quellen

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, § 12 und § 29 — Wirtschaftlichkeitsgebot sowie kieferorthopädische Behandlung einschließlich der Regelung zum Eigenanteil und dessen Erstattung nach Abschluss der Behandlung.Deckt ab: Eigenanteil, dessen Erstattung nach Abschluss der Behandlung sowie die Regelung für weitere Kinder
Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung, in der Fassung vom 4. Juni 2003 und 24. September 2003, in Kraft getreten am 1. Januar 2004 einschließlich der Anlage zu den kieferorthopädischen Indikationsgruppen; die Einstufung erfolgt nach Befundgruppen mit jeweils fünf Ausprägungsgraden, ab Grad 3 besteht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.Deckt ab: Voraussetzungen der Leistungspflicht und Abgrenzung zur Privatleistung
Bürgerliches Gesetzbuch §§ 630c bis 630f — Informations- und Aufklärungspflichten einschließlich der Aufklärung über die Folgen des Unterlassens sowie die Dokumentationspflicht.Deckt ab: Aufklärung über Kosten und Mehrkostenvereinbarungen vor Behandlungsbeginn

Kosten und Eigenanteil